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Nom
*
3 premières lettres
Prénom
*
première lettre
Sexe
Féminin
Masculin
Transgenre
Intersexe
Préfère ne pas divulguer
Département de résidence
Département
08 - Ardennes
10 - Aube
51 - Marne
52 - Haute Marne
Date de naissance
Age
En année
Taille
en cm
Poids
en kg
Avez-vous été hospitalisé ?
Hospitalisation
Oui
Non
Prolongation d'hospitalisation liée à l'effet indésirable
Oui
Non
Êtes vous enceinte ?
Grossesse
Oui
Non
Nombre de médicaments
Une
Deux
Trois
Quatre
Cinq
Six
Sept
Huit
Médicament 1
Nom commercial (+ laboratoire pour les génériques) ou DCI (si spécialité inconnue)
*
Posologie
Date de début
Numéro de lot
Indication
Date de fin
Voie d'administration
Voie d'administration
Orale
Intraveineuse
Intraartérielle
Souscutanée
Intramusculaire
Intrathécale
Ophtalmique
Intraoculaire
Cutanée
Transdermique
Intradermique
Nasale
Rectale
Sublinguale
Auriculaire
Épidurale
Intraarticulaire
Respiratoire
Transplacentaire (grossesse)
Transmammaire (lait)
Intra-vaginale
Intra-caverneux
Autre
Arrêt du (ou des) médicaments
Un ou plusieurs médicaments ont-ils été arrêtés après la survenue de l'effet indésirable ?
Oui
Non
Y-a t-il eu disparition de l'effet après arrêt du (ou des) médicaments ?
Oui
Non
Un ou des médicaments ont-ils été réintroduit(s) ?
Oui
Non
Effet(s)
Date de survenue
Date de fin (éventuelle)
Durée de l'effet
Si les dates précises de fin d'effet ne sont pas connues.
Description du cas
*
Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament ou d’un médicament apparenté… Si l'effet indésirable concerne une femme enceinte ou un bébé, merci d'indiquer de façon précise la chronologie des évènements ainsi que le retentissement de l'effet sur la maman ou le bébé.
Gravité
*
Non grave
Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation
Incapacité ou invalidité permanente
Mise en jeu du pronostic vital
Décès
Anomalie ou malformation congénitale
Autre situation médicale grave
Gravité de l'effet indésirable
Évolution
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelle(s)
Guérison en cours
Sujet non encore rétabli
Décès en relation avec l'effet indésirable
Décès auquel l'effet a pu contribuer
Décès sans relation avec l'effet indésirable
Inconnue
Évolution de l'effet indésirable
Le patient a t-il des antécédents ou des facteurs pouvant favoriser la survenue de l'effet indésirable ?
Oui
Non
Avez-vous une question à poser concernant cet effet indésirable ?
Informations déclarant
Vous êtes
*
Pharmacien
Médecin généraliste
Médecin spécialiste
Chirurgien dentiste
Sage-femme
Patient
Autre
Établissement et Service concerné
Téléphone
Adresse postale
Ville
Spécialité
addictologue
allergologue
anesthésiste réanimateur
angiologue
cancérologue
cardiologue
chirurgien-dentiste
dermatologue
diabétologue
endocrinologue
externe en pharmacie ou en médecine
gastro-entérohépatologue
gériatre
gynécologue
hématologue
infectiologue
interne en pharmacie ou en médecine
interniste
médecin biologiste
médecin de Santé Publique
médecin du sport
médecin généraliste
médecin légiste
médecin MPR
néphrologue
neurologue
obstétricien
ophtalmologiste
oto-rhino-laringologiste
pédiatre
pharmacien hospitalier
pharmacien d'officine
pneumologue
psychiatre
radiologue
rhumatologue
stomatologue
urgentiste
urologue
autre professionnel de santé
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