Recommandations thérapeutiques dans le cadre d’associations de médicament avec Nirmatrelvir/Ritanovir (Paxlovid®).

Société Française de Pharmacologie et Thérapeutique (Groupe de Travail Suivi Thérapeutique Pharmacologique et Personnalisation des Traitements, Réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance) et le Groupe Pharmacologie AC43 de l’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les Hépatites Virales – Maladies Infectieuses Emergentes (ANRS-MIE)

Le ritonavir est un médicament à l’origine d’interactions médicamenteuses nombreuses et dont les effets peuvent être importants. Lors de l’instauration d’un traitement par Nirmatrelvir/Ritonavir, une attention particulière doit être portée à ce risque.


Le respect des contre-indications mentionnées dans le résumé des caractéristiques du produit Paxlovid® et des informations du thésaurus des interactions médicamenteuses de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament est essentiel.

Pour autant, le risque d’interactions médicamenteuses ne doit pas constituer un frein à l’utilisation du Nirmatrelvir/Ritonavir chez le patient pouvant bénéficier de ce traitement antiviral. 

A l’exception de quelques situations particulières ou la co-prescription est impossible, il est possible soit : de maintenir le traitement du patient, de l’interrompre pendant la durée du traitement antiviral, ou d’adapter les posologies des médicaments co-prescrits avec le Nirmatrelvir/Ritonavir.

La plupart des traitements prescrits de manière chronique chez le patient peuvent être, au besoin, suspendus sans risque pendant les cinq jours du traitement antiviral.
Les cliniciens peuvent prendre l’attache du service de pharmacologie de leur Centre Hospitalo-Universitaire ou de leur Centre Régional de Pharmacovigilance ou du laboratoire de pharmacologie biologique de leur CHU  pour obtenir un avis sur les traitements pouvant être suspendus, maintenus ou adaptés.

Seuls quelques médicaments dont la suspension peut mettre en péril la santé du patient doivent être impérativement maintenus durant les cinq jours de traitement par Nirmatrelvir/Ritonavir.

Les conduites à tenir dans le cadre de l’association de médicaments au Nirmatrelvir/Ritonavir sont présentées dans le tableau ci-dessous. L’absence de mention d’un médicament dans le tableau ne signifie pas l’absence d’interaction médicamenteuse. Ces conduites à tenir sont susceptibles d’évoluer avec la mise à disposition de nouvelles données et seront, le cas échéant, mises à jour.



Principales interactions médicamenteuses avec le Nirmatrelvir/Ritonavir
SubstratNature et amplitude de l’effetProposition thérapeutique pour le substratCommentaires
Antiagrégants   
AspirineAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
PrasugrelDiminution AUC 45%, mais vraisemblable conservation de l’effet cliniquePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéEn cas de pose de stents depuis moins de 6 semaines : un avis cardiologique spécialisé doit être pris
ClopidogrelDiminution de l’activité antiagrégante, mais vraisemblable conservation de l’effet cliniquePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéEn cas de pose de stents depuis moins de 6 semaines : un avis cardiologique spécialisé doit être pris
TicagrélorAugmentation de l’exposition avec risque de saignementPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament 
Anticoagulants   
Acenocoumarol, WarfarineAmplitude de l’effet faiblePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéSurveillance de l’INR et adaptation éventuelle du traitement
ApixabanAugmentation des concentrations plasmatiques de l’apixaban avec majoration du risque de saignementPaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
DabigatranPas de modifications significatives dans l’AUC ou la Cmax du dabigatran quand il est administré simultanément au ritonavir; pas de modification du temps de thrombine.Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé ; la prudence est conseillée chez les insuffisants rénaux légers ou modérés 
RivaroxabanAugmentation des concentrations plasmatiques du rivaroxaban par l’inhibiteur (augmentation AUC et Cmax de 153% et 53%) avec majoration du risque de saignement.Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Médicaments de l’angor et de l’insuffisance cardiaque   
Ivabradine, EplérénoneRisque de troubles du rythme cardiaquePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Antiarythmiques   
Amiodarone, Flécaine, Dronédarone, Propafénone, QuinidineRisque de troubles du rythme cardiaquePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
DigoxineAmplitude d’interaction de 30 à 80%Paxlovid® autorisé si arrêt du médicament associé 
Antihypertenseurs   
IEC/ARA2/DiurétiquesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Inhibiteurs calciques – sauf Lercanidipine, Verapamil, DiltiazemSelon le substratPaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Lercanidipine, Verapamil, Diltiazem Paxlovid® autorisé si arrêt du médicament associé 
Béta-bloquants -(Atenolol, Propranolol, Nebivolol, Carvedilol, Timolol – sauf Bisoprolol)L’amplitude attendue est faible pour : Propranolol, Nebivolol, Carvedilol, Timolol ainsi que pour Aténolol (élimination rénale)Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Bisoprolol Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Hypolipémiants   
Inhibiteurs de l’HMG-CoA reductaseTrès important pour la simvastatinePaxlovid® autorisé si arrêt du médicament associéContre-indication de l’utilisation de la lovastatine et de la simvastatine avec le Nirmatrelvir/Ritonavir (RCP)
LomitapideAugmentation de l’exposition d’un facteur 27 avec les inhibiteurs puisssantsPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Antipsychotiques   
ClozapineRisque d’allongment du QTcPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
QuétiapineAugmentation de l’exposition d’un facteur 6,5Paxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Antidépresseurs   
ISRS/IRSNa/Mirtazapine/MianserineVariation de l’exposition de 10 à 50% selon les molécules non cliniquement pertinentePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Tricycliques/IMAO Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Anxiolytiques et apparentés   
Midazolam oral, Diazepam, Clorazepate, EstazolamAugmentation de l’exposition d’un facteur 10 à 25, risque de dépression respiratoirePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
AlprazolamAugmentation de l’exposition d’un facteur 2 à 3, risque de dépression respiratoirePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Zolpidem, ZopicloneFaible amplitude attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Médicaments anticonvulsivants   
CarbamazépineRisque d’échec du traitement antiviralPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
PhénobarbitalRisque d’échec du traitement antiviralPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
PhénytoineRisque d’échec du traitement antiviralPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Valproate
Faible amplitude attendue sur la durée du traitement antiviral
Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Lamotrigine
Risque de diminution des concentrations de lamotrigine, mais faible amplitude attendue sur la durée du traitement antiviral
Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
LevetiracétamAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Immunosuppresseurs   
TacrolimusAugmentation de l’exposition au tacrolimus en moyenne d’un facteur 40Paxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
CiclosporineAugmentation de l’exposition à la ciclosporine en moyenne d’un facteur 8Paxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
EverolimusAugmentation de l’exposition à l’everolimus en moyenne d’un facteur 15Paxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
SirolimusAugmentation de l’exposition au sirolimus en moyenne d’un facteur 11Paxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
Acide Mycophenolique (sel sodique ou mycophenolate)Diminution de l’exposition en acide mycophénolique: Amplitude d’effet faiblePaxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
PrednisoneAugmentation de l’exposition à la prednisone : faible amplitude d’effet attenduePaxlovid® possible mais uniquement avec avis du spécialiste d’organe et du pharmacologue 
Médicaments anticancéreux   
Médicaments cytotoxiquesSelon la voie métabolique : potentiellement important pour certains substrats forts : Vincristine, Vinblastine : risque de neutropénie et de neurotoxicitéPaxlovid® autorisé si arrêt du médicament, Les cures de chimiothérapies devraient être décalées à l’issue du traitemant antiviral a fortiori dans le cadre d’un épisode infectieux en cours 
Médicaments de thérapies ciblées orales suivants : Abemaciclib, Axitinib, Bosutinib, Cobimetinib, Crizotinib, Encorafenib, Erlotinib, Gefitinib, Ibrutinib, Nilotinib, Olaparib, Palbociclib, Pazopanib, Sunitinib…) sauf situations particulières ci-dessous.Augmentation de l’exposition qui peut être importante selon le caractère substrat des médicamentsPaxlovid® autorisé si arrêt du médicament associéDes attitudes thérapeutiques sont proposées pour plusieurs thérapies ciblées dans les RCP. A nouveau, la prise d’un avis spécialisé auprès de l’oncologue et du pharmacologue peut permettre une adaptation du traitement de manière sûre durant la période de traitement antiviral.
VenetoclaxRisque de syndrome de lyse tumoralePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Afatinib, Alectinib, Binimétinib, Cabozantinib, Imatinib, Osimertinib, Sorafenib, TrametinibAugmentation de l’exposition de 26 à 40%Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
TamoxifèneFaible amplitude attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Apalutamide, EnzalutamideRisque de perte de réponse antiviralePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Médicaments de pneumologie   
Béta-2 mimétique inhalésAugmentation d’exposition attendue, mais effet clinique modestePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Corticoïdes inhalésAugmentation d’exposition attendue, mais effet clinique modestePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Sildénafil, Tadalafil, Vardenafil, AvanafilAugmentation de l’expositionPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
BosentanAugmentation de l’exposition d’un facteur 5 à l’équilibrePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Antalgiques et anti-inflammatoires non opiacés   
Aspirine, Paracétamol, Ibuprofène, Diclofenac, Naproxène, KetoprofèneAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
ColchicineRisque toxique en cas d’accumulationPaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
Antalgiques opiacés   
Codéine, Tramadol, BuprénorphineInteractions de faible amplitude attenduesPaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
FentanylPossible augmentation de l’exposition en quelques jours avec signes de surexposition chez les patients et risque de dépression respiratoirePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
MéthadonePossible diminution de l’exposition en méthadonePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
MorphineAugmentation possible de l’exposition au M6G et M3G (induction de leur formation)Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
OxycodoneAugmentation de l’exposition de l’ordre de 90%Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Antibactériens   
AminosidesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Bêta-lactaminesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
FluoroquinolonesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
FosfomycineAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
GlycopeptidesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
OxazolidinonesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
PolymyxinesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
SulfamidesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
TetracyclinesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Macrolides – sauf ErythromycineAugmentation attendue des concentrations de certains macrolides (clarithromycine)Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéChez les patients à risque d’allongement du QTc, un monitoring de l’ECG est recommandé
ErythromycineAugmentation possible de l’exposition à l’erythromycine et troubles du rythmePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Antituberculeux   
Isoniazide, Ethambutol, PyrazinamideAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
RifampicineForte diminution des concentrations de Nirmatrelvir/ritonavir attenduePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
RifabutinePossible baisse des concentrations de Nirmatrelvir/ritonavir. Augmentation de l’exposition en rifabutine en moyenne d’un facteur 4Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Antifongiques   
EchinocandinesAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Fluconazole, Isavuconazole, Itraconazole, PosaconazoleAugmentation modérée de l’exposition au Nirmatrelvir/Ritonavir (39% avec l’itraconazole)Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
VoriconazoleDiminution de l’exposition au voriconazole de 39%. Légère augmentation des concentrations de Nirmatrelvir/ritonavir attendue.Paxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Antirétroviraux   
Inhibiteurs de protéases boostés (Darunavir/r, Atazanavir/r, Lopinavir/r)Augmentation de l’exposition des inhibiteurs de protéasePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéMonitoring des évènements indésirables (gastrointestinaux pour le ritonavir)
Inhibiteurs d’intégrase (Raltégravir, Dolutégravir, Bictégravir, Cabotégravir)Faible amplitude d’interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Névirapine, Efavirenz, EtravirineBaisse des concentrations de Nirmatrelvir/ritonavir possible. Une modification de la pharmacocinétique du substrat n’est pas attenduePaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
DoravirineAugmentation de l’exposition à la doravirine en moyenne d’un facteur 3,5Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
RilpivirineImpact vraisemblablement modéré, mais risque possible d’allongement du QtcPaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéChez les patients à risque d’allongement du QTc, un monitoring de l’ECG est recommandé
MaravirocAugmentation de l’exposition du maravirocPaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
TenofovirAugmentation de l’exposition au tenofovir attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine)Aucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Anti-VHC   
Sofosbuvir/ Velpatasvir Paxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Glécaprévir/PibrentasvirForte augmentation de l’exposition à au glécaprévir/pibrentasvir attendue. Elévation des enzymes hépatiques associée au surdosage de glécaprévirPaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
VoxaliprevirAugmentation de l’exposition du voxaliprevir attendue, possible élévation des enzymes hépatiquesPaxlovid® non-recommandé avec ce médicament (Avis d’experts) 
Anti-herpes; Anti-CMV   
Aciclovir/valaciclovirAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Ganciclovir/valganciclovirAucune interaction attenduePaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associé 
Autres médicaments   
Hormones thyroidiennesDiminution de l’exposition aux hormones thyroidiennes si traitement de l’antiviral supérieur à 5 joursPaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéSurveillance clinique et biologique de l’équilibre thyroïdien
Contraceptifs hormonaux, quelle que soit la voie d’administrationDiminution des concentrations en contraceptif hormonalPaxlovid® autorisé avec maintien du médicament associéUtiliser une méthode additionnelle de type mécanique (préservatif) pendant la durée de l’association, et un cycle suivant l’arrêt de l’antiviral
Dérivés de l’ergot de seigleRisque d’ergotismePaxlovid® contre-indiqué avec ce médicament (RCP) 
DomperidoneAugmentation importante de l’exposition de la domperidone. Risque de trouble du rythme.Paxlovid® contre-indiqué avec ce médicament 
NaloxegolAugmentation importante de l’exposition du Naloxegol.Paxlovid® contre-indiqué avec ce médicament 

Coordonnateurs : Florian Lemaitre, Elisabeth Polard (Rennes)
Rédacteurs : Stéphane Bouchet (Bordeaux), Matthieu Grégoire (Nantes), Florian Lemaitre (Rennes), Caroline Monchaud (Limoges), Elisabeth Polard (Rennes), Béatrice Saint-Salvi (St Denis)
Relecteurs : Sihem Benaboud (Paris), Laurent Chouchana (Paris), Jean-Luc Cracowski (Grenoble), Milou-Daniel Drici (Nice), Rodolphe Garraffo (Nice), Annie-Pierre Jonville-Bera (Tours), Mathieu Molimard (Bordeaux), Patrice Muret (Besançon), Gilles Peytavin (Paris), Vincent Richard (Rouen), Caroline Solas (Marseille)

Dernière mise à jour le 4 février 2022