Résumé

Plusieurs cas d’erreurs médicamenteuses liées à la confusion entre les concentrations et les quantités de principe actif des spécialités Xylocard^® 20 mg/ml et Xylocard^® 50 mg/ml ont été rapportés. Ces erreurs ont conduit à des surdosages entraînant parfois le décès du patient.

La présentation de Xylocard^® 20 mg/ml en ampoule de 5 ml, contenant 100 mg de lidocaïne par ampoule, est la seule présentation adaptée pour une utilisation en IV directe. Seule cette présentation peut être stockée dans un chariot d’urgence.

La présentation Xylocard^® 50 mg/ml en flacon de 20 ml, contenant 1000 mg de lidocaïne par flacon, NE DOIT ÊTRE utilisée, après dilution, qu’en pousse-seringue électrique.

Rappel

Xylocard^® 20 mg/ml, solution injectable en intraveineuse directe se présente en ampoule de 5 ml qui contient 100 mg de lidocaïne.

Cette présentation est réservée aux situations d’urgence, en cas d’orage rythmique, et s’administre en IV directe.

En général, pour faire cesser le trouble du rythme, la dose efficace chez un adulte de poids moyen est de 100 mg de lidocaïne, soit une ampoule.

Cette présentation peut également être utilisée pour réaliser un bolus de lidocaïne à visée antalgique en anesthésie réanimation.

Xylocard^® 50 mg/ml, solution injectable pour perfusion après dilution, se présente en flacon de 20 ml et contient 1000 mg de lidocaïne par flacon.

Cette présentation doit TOUJOURS être administrée en pousse-seringue électrique après dilution dans une solution isotonique.

Elle est utilisée en relais du traitement d’urgence pour éviter les récidives des troubles du rythme ventriculaire. Cette spécialité est indiquée uniquement en cardiologie.

Compte tenu de ces différences d’utilisations et pour éviter tout risque de confusion, seul Xylocard^® 20 mg/ml en ampoule de 5 ml peut être présent dans un chariot d’urgence

Cette lettre fait suite à la persistance de cas rapportés d’erreurs d’administration liées à la confusion entre les concentrations et les quantités totales de principe actif des spécialités Xylocard^®, conduisant à des surdosages. En mars 2021, une DHPC rappelait déjà la quantité totale de principe actif de lidocaïne de chaque spécialité Xylocard^® et leur bon usage. L’étiquetage, modifié depuis juillet 2021, indique clairement la quantité totale de principe actif sur chacune des présentations.

Tableau récapitulatif